Tartamudeo

La tartamudez, también conocida como la tartamudez en el Reino Unido , es un problema del lenguaje en el que el flujo de discurso es interrumpido por repeticiones involuntarias y prolongaciones de sonidos, sílabas, palabras o frases y pausas silenciosas involuntarias o bloques en los que el tartamudo no es capaz de producir sonidos. "No la fluidez verbal" es el término genérico aceptado para tales trastornos del habla. El término tartamudez es más comúnmente asociado con la repetición involuntaria de sonido, sino que también abarca la vacilación anormal o la pausa antes del discurso, referido por los tartamudos como bloques, y la prolongación de ciertos sonidos, por lo general las vocales . Gran parte de lo que constituye "tartamudez" no puede ser observado por el oyente; esto incluye cosas como el sonido y la palabra temores, miedos situacionales, la ansiedad, la tensión, autocompasión, el estrés, la vergüenza y un sentimiento de "pérdida de control" durante el discurso. El estado emocional de la persona que tartamudea en respuesta a la tartamudez menudo constituye el aspecto más difícil de la enfermedad. El término "tartamudez", como se usa popularmente, cubre un amplio espectro de gravedad: puede abarcar personas con impedimentos apenas perceptibles, para los que el trastorno es en gran medida cosmética, así como otros con síntomas muy severos, para quien el problema se puede prevenir con eficacia mayoría de la comunicación oral.

La tartamudez no es generalmente un problema con la producción física de los sonidos del habla o poner los pensamientos en palabras. A pesar de la percepción popular de lo contrario, la tartamudez no afecta y no tiene que ver con la inteligencia. Aparte de su impedimento en el habla, las personas que tartamudean bien puede ser "normal" en el sentido clínico del término. La ansiedad, baja autoestima, nerviosismo y estrés, por lo tanto no causan la tartamudez en sí, aunque son muy a menudo el resultado de vivir con una discapacidad altamente estigmatizado y, a su vez, agravan el problema.

El trastorno también es variable, lo que significa que en ciertas situaciones, como hablar por teléfono, el tartamudeo podría ser más graves o menos, dependiendo del nivel de ansiedad relacionado con esa actividad. Aunque la exacta etiología de la tartamudez es desconocido, tanto la genética y neurofisiología se cree que contribuyen. Aunque hay muchos tratamientos y técnicas de terapia del habla disponible que puede ayudar a aumentar fluidez en algunos tartamudos, esencialmente no hay "cura" para el trastorno en la actualidad.

Clasificación

Tartamudez del desarrollo es la tartamudez que se origina cuando un niño está aprendiendo a hablar y se desarrolla cuando el niño madura en la edad adulta. Otros trastornos del habla con síntomas similares a la tartamudez son estorba, El discurso de Parkinson, temblor esencial, disfonía espasmódica y ansiedad social.

Características

Comportamientos primarios

Comportamientos tartamudez primarios son los manifiestos, los signos observables de desglose fluidez del habla, incluyendo repetir sonidos, sílabas, palabras o frases, silent blocks y prolongación de sonidos. Estos difieren en de las disfluencias normales que se encuentran en todos los altavoces que disfluencias tartamudez puede durar más tiempo, ocurren con más frecuencia, y se producen con más esfuerzo y tensión. Disfluencias Tartamudez también varían en calidad: disfluencias normales tienden a ser una repetición de palabras, frases o partes de frases, mientras que la tartamudez se caracteriza por prolongaciones, bloques y repeticiones parte palabra.

• La repetición se produce cuando una unidad de discurso, como un sonido, una sílaba, palabra o frase se repite y son típicas en los niños que empiezan a tartamudear. Por ejemplo, "st-st-st-historia".
• Prolongaciones son la prolongación natural de continuant sonidos, por ejemplo, "mmmmmmmmmilk". La prórroga también son comunes en los niños que empiezan a tartamudear.
• Los bloques son cese inadecuado de sonido y aire, a menudo asociada con la congelación del movimiento de la lengua, los labios y / o pliegues vocales. Bloques menudo desarrollan más tarde, y pueden estar asociados con la tensión muscular y esfuerzo.

Comportamientos secundarios

Comportamientos tartamudez secundarias no están relacionados con la producción del habla y son comportamientos que se vinculan a los comportamientos primarios aprendidas.

Comportamientos secundarios incluyen conductas de escape, en el que un tartamudo intenta terminar un momento de tartamudez. Algunos ejemplos pueden ser los movimientos físicos como la pérdida repentina de contacto con los ojos, sacudidas de cabeza de parpadeo,, intervención de la mano, intervino sonidos "comienzo" y palabras, como "um", "ah", "usted sabe". En muchos casos, estos dispositivos funcionan al principio, y por lo tanto se refuerzan, convirtiéndose en un hábito que es posteriormente difícil de romper.

Comportamientos secundarios también se refieren a la utilización de estrategias de evitación tales evitando palabras específicas, personas o situaciones que la persona encuentra difícil. Algunos tartamudos utilizar con éxito extensa evitación de situaciones y palabras para mantener la fluidez y pueden tener poca o ninguna evidencia de comportamientos tartamudez primarios. Tales tartamudos encubiertos a menudo tienen altos niveles de ansiedad y miedo extremo de incluso la disfluencia más leve.

Variabilidad

La gravedad de un tartamudeo a menudo no es constante, incluso para los tartamudos graves. Los tartamudos suelen declarar aumentado drásticamente la fluidez al hablar al unísono con otro orador, copiando el lenguaje del otro, susurrando, cantando y actuando o al hablar con mascotas, niños pequeños, o ellos mismos. Otras situaciones, como hablar en público y hablar por teléfono a menudo son muy temidos por los tartamudos, y el aumento de la tartamudez son declarados.

Los sentimientos y las actitudes

La tartamudez puede tener un impacto cognitivo y afectivo negativo significativo en el tartamudo. En un famoso analogía, Joseph Sheehan, un investigador prominente en el campo, en comparación con un tartamudeo iceberg, con los aspectos de la tartamudez manifiesta por encima de la línea de flotación, y la masa más grande de negativas emociones invisibles debajo de la superficie. Sentimientos de vergüenza, vergüenza, frustración, miedo, culpabilidad cólera son frecuentes en los tartamudos, y en realidad puede aumentar la tensión y el esfuerzo, lo que lleva a un aumento de la tartamudez. Con el tiempo, la exposición continua a las experiencias difíciles de habla puede cristalizar en un autoconcepto negativo y la propia imagen. Un tartamudo puede proyectar sus actitudes hacia los demás, creyendo que ellos piensan que él es nervioso o estúpido. Tales sentimientos y actitudes negativas pueden necesitar ser un foco importante de un programa de tratamiento.

Subtipos

De desarrollo

El tartamudeo es típicamente un trastorno del desarrollo que comienza en la infancia y continuar hasta la edad adulta, en al menos el 20% de los niños afectados. La media de aparición de la tartamudez es de 30 meses. Aunque existe variabilidad, comportamientos tartamudez primeros suelen consistir en palabras o repeticiones de sílabas, y comportamientos secundarios tales como la tensión, la evasión o fuga comportamientos están ausentes. La mayoría de los niños pequeños no son conscientes de las interrupciones en su habla. Con principios de tartamudos, disfluencia puede ser episódica, y los períodos de la tartamudez son seguidos por períodos de relativa fluidez. Aunque la tasa de recuperación temprana es muy alta, con el tiempo un joven tartamudo puede transición de fácil, repetición relajado para la tartamudez más tensa y con esfuerzo, incluidos los tacos y prolongaciones. Algunos proponen que la reacción de los padres puede afectar el desarrollo de la tartamudez crónica. Recomendaciones para reducir la velocidad, tomar un respiro, lo repito, etc pueden aumentar la ansiedad y el miedo del niño, lo que lleva a más dificultades con el hablar y en el "ciclo de la tartamudez" para siempre aún más miedo, la ansiedad y la expectativa de la tartamudez. Con la tartamudez tiempo secundaria incluyendo conductas de escape como el parpadeo, movimiento de los labios, etc. pueden ser utilizados, así como el miedo y la evitación de sonidos, palabras, personas o situaciones de habla. Con el tiempo, muchos se vuelven plenamente conscientes de su trastorno y comienzan a identificarse como "tartamudos." Con esto puede llegar más profundamente la frustración, la vergüenza y la vergüenza. Otros, más raro, los patrones de la tartamudez de desarrollo se han descrito, incluyendo la aparición repentina con la incapacidad del niño para hablar, a pesar de los intentos de hacerlo. El niño generalmente bloques silencio del primer sonido de una oración, y muestra un alto nivel de conciencia y la frustración. Otra variedad también empieza de repente con la palabra frecuente y la repetición de frases, y no desarrollan comportamientos tartamudez secundarias.

Adquirido

En casos raros, la tartamudez puede ser adquirido en la edad adulta como resultado de un problema neurológico como una lesión en la cabeza, tumor, accidente cerebrovascular o el abuso de drogas / mal uso. La tartamudez tiene características diferentes a su equivalente de desarrollo: se tiende a limitarse a una parte de palabras o repeticiones de sonido, y se asocia con una relativa falta de ansiedad y comportamientos tartamudez secundarias. Técnicas tales como la retroalimentación auditiva alterada (véase a continuación) que puede promover la fluidez en tartamudos con la condición de desarrollo, no son eficaces con el tipo adquirido.

Tartamudez psicógena también puede surgir después de una experiencia traumática, como el fallecimiento, la ruptura de una relación o como la reacción psicológica al trauma físico. Sus síntomas suelen ser homogénea: la tartamudez es de inicio súbito y se asocia con un evento significativo, es constante y no influenciada por diferentes situaciones de habla, y hay poca conciencia o preocupación mostrada por el altavoz.

Las causas de la tartamudez del desarrollo

No se conoce ninguna causa única, exclusiva de la tartamudez del desarrollo. Una variedad de hipótesis y teorías sugieren varios factores que contribuyen a la tartamudez. Entre ellas, la fuerte evidencia de que el tartamudeo tiene una base genética. Los niños que tienen familiares de primer grado que tartamudean tienen tres veces más probabilidades de desarrollar un tartamudeo. Sin embargo, los estudios de gemelos y de adopción sugieren que los factores genéticos interactúan con los factores ambientales para que se produzca la tartamudez, cuarenta y el setenta por ciento de los tartamudos no tienen antecedentes familiares de la enfermedad. Hay evidencia de que el tartamudeo es más común en niños que también tienen concomitantes del habla, del lenguaje, de aprendizaje o de motor dificultades.

En algunos tartamudos, factores congénitos pueden jugar un papel. Estos pueden incluir trauma físico en o alrededor del nacimiento, incluyendo la parálisis cerebral, retraso, o situaciones de estrés, como el nacimiento de un hermano, en movimiento, o un crecimiento repentino de la capacidad lingüística.

Hay clara evidencia empírica de las diferencias estructurales y funcionales en el cerebro de los tartamudos. La investigación se complica un tanto por la posibilidad de que tales diferencias podrían ser las consecuencias de la tartamudez en lugar de una causa, pero las investigaciones recientes sobre los niños mayores confirman diferencias estructurales con ello dan fuerza al argumento de que al menos algunas de las diferencias no son consecuencia de la tartamudez.

Deficiencias en el procesamiento auditivo también se han propuesto como causa de la tartamudez. El tartamudeo es menos frecuente en personas sordas y con las personas oyentes, y la tartamudez se puede mejorar cuando se altera la retroalimentación auditiva, tales como encubrimiento, retroalimentación auditiva retardada (DAF), o frecuencia alterada retroalimentación. Hay algunas pruebas de que la organización funcional de la corteza auditiva puede ser diferente en los tartamudos.

Hay evidencia de diferencias en el procesamiento lingüístico entre los tartamudos y no tartamudos. Los escáneres cerebrales de los tartamudos adultos han encontrado una mayor activación del hemisferio derecho, que se asocia con las emociones, que en el hemisferio izquierdo, que está asociado con el habla. Se ha observado Además reducción de la activación en la corteza auditiva izquierda.

El modelo de capacidades y demandas se ha propuesto para tener en cuenta la heterogeneidad de la enfermedad. En este enfoque, el rendimiento de voz varía dependiendo de la capacidad que la persona tiene para producir un discurso fluido, y las demandas puestas sobre la persona por la situación de habla. Capacidad para un discurso fluido, que puede afectado por una predisposición a la enfermedad, de procesamiento o de habla motor déficits auditivos y problemas cognitivos o afectivos. Las demandas pueden incrementarse por factores internos, como la falta de confianza o autoestima o habilidades lingüísticas inadecuadas o factores externos como la presión de los compañeros, la presión del tiempo, las situaciones estresantes de habla, la insistencia en el discurso perfecto etc. En la tartamudez, se ve la gravedad del trastorno de probabilidades de aumentar cuando las demandas colocadas en el sistema del habla y el lenguaje de la persona está excedida en su capacidad para hacer frente a estas presiones.

Tratamiento

Terapia de conformación Fluidez

Terapia de conformación fluidez, también conocido como "hablar con mayor fluidez", "habla prolongada" o "el habla", capacita a los tartamudos a hablar con fluidez mediante el control de su respiración, fonación y articulación (labios, mandíbula y lengua). Se basa en técnicas de condicionamiento operante.

Los tartamudos están entrenados para reducir su velocidad de habla estirando las vocales y consonantes, y el uso de otras técnicas de fluidez tales como el flujo de aire continuo y contactos de voz suave. El resultado es muy lenta, monótona, pero un discurso fluido utilizado sólo en la clínica del habla. Después de que los maestros tartamudo estas habilidades de fluidez, la velocidad de la voz y la entonación se incrementan gradualmente. Este discurso más normal de resonancia, fluidez se transfiere a la vida cotidiana fuera de la clínica del habla, aunque la falta de naturalidad discurso al final del tratamiento sigue siendo una crítica frecuente. Enfoques Fluidez dar forma a menudo se enseñan en los programas de terapia de grupo intensivo, que puede tardar de dos a tres semanas para completar, pero más recientemente el programa de Camperdown, con un horario mucho más corto, se ha demostrado que sea eficaz.

Terapia de modificación de la Tartamudez

El objetivo de la terapia de modificación de la tartamudez no es eliminar la tartamudez sino para modificarlo para que la tartamudez es más fácil y menos esfuerzo. La razón es que desde el miedo y la ansiedad causas aumentaron tartamudez, utilizando más fácil la tartamudez y con menos miedo y la evitación, el tartamudeo disminuirá. El enfoque más conocido fue publicado por Charles Van Riper en 1973 y también se conoce como terapia de modificación de bloque.

Según lo propuesto por Van Riper, tartamudez terapia de modificación tiene cuatro etapas superpuestas:

• En la primera etapa, llamada de identificación, el tartamudo y el médico a identificar las conductas básicas, comportamientos secundarios y sentimientos y actitudes que caracterizan a la tartamudez.
• En la segunda etapa, llamada de desensibilización, el tartamudo trabaja para reducir el miedo y la ansiedad mediante la congelación de los comportamientos de la tartamudez, confrontando sonidos difíciles, palabras y situaciones, y la tartamudez intencionalmente ("tartamudeo voluntario").
• En la tercera etapa, llamada modificación, el tartamudo aprende "fácil tartamudez." Esto se hace mediante "cancelaciones" (escala en un disfluencia, deteniéndose unos instantes, y diciendo la palabra otra vez); "Pull-out", o tirando de una falta de fluidez en el habla con fluidez; y "conjuntos preparatorias", o mirando hacia el futuro para las palabras uno puede tartamudean en, y el uso de "tartamudez fácil" en esas palabras.
• En la cuarta etapa, llamada de estabilización, el tartamudo prepara asignaciones de práctica, hace juegos preparatorios y módulos extraíbles automático, y cambia su concepto de sí mismo de ser una persona que tartamudea a ser una persona que habla con fluidez la mayor parte del tiempo, pero que de vez en cuando tartamudea ligeramente.

Dispositivos electrónicos de fluidez

Altered retroalimentación auditiva, por lo que los tartamudos oye su voz de manera diferente, se ha utilizado durante más de 50 años en el tratamiento de la tartamudez. Efecto de retroalimentación auditiva alterada puede ser producido por el hablar en coro con otra persona, proporcionando el bloqueo de la voz del tartamudo mientras habla (enmascaramiento), al retrasar la voz del tartamudo ligeramente (en diferido retroalimentación auditiva) y / o mediante la alteración de la frecuencia de las votaciones ( frecuencia alterado retroalimentación). Los estudios de estas técnicas han tenido resultados mixtos, con algunos tartamudos que muestran reducciones sustanciales de la tartamudez, mientras que otros mejoraron ligeramente o nada en absoluto. En una revisión de la eficacia de los tratamientos tartamudeo 2006, ninguno de los estudios sobre la retroalimentación auditiva alterada cumplía los criterios para la calidad experimental, tales como la presencia de grupos de control.

Los medicamentos contra la tartamudez

La efectividad de agentes farmacológicos, tales como anticonvulsivos, antidepresivos, antipsicótico y medicamentos antihipertensivos, y antagonistas de la dopamina en el tratamiento de la tartamudez se ha evaluado en estudios con adultos y niños. Una revisión exhaustiva de los tratamientos farmacológicos de la tartamudez en 2006 llegó a la conclusión de que algunos de los ensayos de medicamentos eran metodológicamente sólido. De los que eran, sólo uno, no unflawed estudio, mostró una reducción de tartamudeo a menos del 5%. Además, se observaron efectos secundarios potencialmente graves de los tratamientos farmacológicos.

Pronóstico

Entre los preescolares, la pronóstico de recuperación es buena. Basado en la investigación, alrededor del 65% de los preescolares que tartamudean se recuperan espontáneamente en los primeros dos años de la tartamudez, y alrededor del 74% se recuperan por su temprana adolescencia. En particular, las niñas parecen recuperarse bien. Para otros, la intervención temprana es eficaz en ayudar al niño a lograr la fluidez normal.

Una vez que la tartamudez se ha establecido, y el niño ha desarrollado comportamientos secundarios, el pronóstico es más reservado, y sólo el 18% de los niños que tartamudean después de cinco años de recuperación espontánea. Sin embargo, con el tratamiento de los niños pequeños se pueden dejar con poca evidencia de la tartamudez.

Con tartamudos adultos, no hay cura conocida, aunque pueden hacer que la recuperación parcial de la intervención. Los tartamudos suelen aprender a tartamudear menos grave y verse menos afectados emocionalmente, aunque otros pueden hacer ningún progreso con la terapia.

Epidemiología

La prevalencia de vida, o la proporción de personas que se espera a tartamudear en un momento de sus vidas, es alrededor del 5%, y los hombres en general se ven afectados dos a cinco veces más a menudo que las mujeres. La mayoría tartamudez comienza en la primera infancia y los estudios según sugiere un 2,5% de los niños menores de 5 tartamudeo. La proporción de sexos parece ensancharse a medida que crecen los niños: entre los niños en edad preescolar, los niños que tartamudean superan en número a las niñas que tartamudean de dos a uno, o menos. pero amplía tres a uno en el primer grado ya cinco de uno a quinto grado, debido a mayores tasas de recuperación en las niñas. Debido a las altas (aproximadamente 65-75%) las tasas de recuperación temprana, la prevalencia global de la tartamudez se considera generalmente que es de aproximadamente 1%.

La tartamudez se produce en todas las culturas y razas, y en porcentajes similares. Un estudio basado en los Estados Unidos indicó que no hubo diferencias raciales o étnicas en la incidencia de la tartamudez en los niños en edad preescolar.

Lewis Carroll, el conocido autor de Alicia en el país de las maravillas , padecía un tartamudeo, al igual que sus hermanos.

Historia y culturales aspectos

Durante siglos la tartamudez ha ocupado un lugar destacado en la sociedad en general. Debido a la voz que suena raro que se produce, así como los comportamientos y actitudes que acompañan a un tartamudeo, la tartamudez ha sido un tema de interés científico, la curiosidad, la discriminación y el ridículo. La tartamudez era, y sigue siendo, esencialmente, un acertijo con una larga historia de interés y la especulación en sus causas y remedios. Los tartamudos se remonta siglos a los gustos de Demóstenes , que trató de controlar su disfluencia hablando con guijarros en la boca. La Talmud interpreta la Biblia pasajes para indicar Moisés también fue un tartamudo, y que la colocación de un carbón encendido en su boca le había hecho ser "lento y vacilante de expresión" (Éxodo 4, v.10)

Teorías humorales de Galeno mantuvieron influyente en Europa en la Edad Media y más allá. En esta teoría, la tartamudez se atribuyó a los desequilibrios de la cuatro humores corporales: la bilis amarilla, sangre, bilis negro y flema. Hieronymus Mercurialis, escrito en el siglo XVI, los métodos para corregir el desequilibrio que incluye cambios en la dieta, la reducción de hacer el amor (en sólo hombres) propuso, y purga. Creyendo que el miedo agravado tartamudez, sugirió técnicas para superar esto. Manipulación humoral continuó siendo un tratamiento para la tartamudez dominante hasta el siglo XVIII. En parte debido a una supuesta falta de inteligencia, debido a su tartamudez, el hombre que se convirtió en el Emperador romano Claudio fue rechazado inicialmente de la mirada pública y excluidos de los cargos públicos.

En la Europa del siglo XVIII y xix, se recomendaron intervenciones quirúrgicas para la tartamudez, incluyendo el corte de la lengua con unas tijeras, la eliminación de una cuña triangular de la lengua posterior, cortando los nervios y los músculos del cuello y los labios. Otros recomendaron el acortamiento de la úvula o extirpación de las amígdalas. Todos fueron abandonados debido al alto riesgo de sangrado a la muerte y su fracaso para detener la tartamudez. Menos drástico, Jean Marc Gaspard Itard colocó una pequeña placa de oro en forma de horquilla debajo de la lengua con el fin de apoyar los músculos "débiles".

Notker Balbulus, de un manuscrito medieval.

Italiano patólogo Giovanni Morgagni atribuye la tartamudez a las desviaciones en el hueso hioides, una conclusión a la que llegó a través de autopsia. Bendito Notker de San Gall (ca. 840-912), llamado Balbulus ("el tartamudo") y descrito por su biógrafo como "delicada del cuerpo, pero no de la mente, el tartamudeo de la lengua, pero no del intelecto, empujando hacia adelante con valentía en las cosas Divina, "fue invocada contra la tartamudez.

Otros ingleses famosos que fueron balbuceó el rey Jorge VI y el primer ministro Winston Churchill , quien dirigió el Reino Unido a través de la Segunda Guerra Mundial. Jorge VI fue a través de años de terapia del habla para su tartamudeo. Churchill afirmó, tal vez no discutir directamente a sí mismo: "A veces un tartamudeo leve y no desagradable o impedimento ha sido de alguna ayuda en la obtención de la atención de la audiencia ...". Sin embargo, aquellos que conocían Churchill y comentó sobre su tartamudeo creían que era o había sido un problema importante para él. Su secretario Phyllis Moir en su libro 1941 "Yo era secretario privado de Winston Churchill comentó que" Winston Churchill nació y creció con un tartamudeo ". Moir escribe también acerca de un incidente "Es simplemente ss ss espléndido" tartamudeaba, como siempre lo hacía cuando está excitado. Louis J. Alber. que ayudó a organizar una gira de conferencias por los Estados Unidos, escribió en el volumen 55 de The American Mercury (1942) 'Churchill luchó para expresar sus sentimientos, pero su tartamudez lo atrapó en la garganta y su rostro se puso morado "y" Nacido con un tartamudeo y un ceceo, ambos causados en gran medida por un defecto en el paladar, Churchill estaba en primera gravemente obstaculizado en su discurso público. Es característico de la perseverancia del hombre que, a pesar de su discapacidad asombrosa, se hizo uno de los más grandes oradores de nuestro tiempo ». (Más información sobre Churchill en )

Durante siglos los "curas", tales como beber constantemente agua de una concha de caracol para el resto de la vida de uno, "golpear a un tartamudo en la cara cuando el tiempo está nublado", el fortalecimiento de la lengua como un músculo, y varios se utilizaron hierbas medicinales. Del mismo modo, en el pasado las personas se han suscrito a las teorías sobre las causas de la tartamudez que hoy se consideran extraño. Propuestas causas de la tartamudez han incluido cosquillas a un niño demasiado, comer inadecuadamente durante la lactancia materna, lo que permite a un niño a mirar en el espejo, el corte de pelo de un niño antes de que el niño habló sus primeras palabras, tener demasiado pequeña lengua, o la "obra del diablo."

Jazz y Euro Danza músico Scatman John escribió la canción "Scatman (Ski-Ba-Bop-Ba-Dop-Bop)" para ayudar a los niños que tartamudean adversidades superadas. Nacido John Paul Larkin, Scatman habló con el propio tartamudeo, y ganó el Premio Glenn Annie de la Asociación Americana del Habla, Lenguaje y Audición estadounidense por su destacado servicio a la comunidad tartamudez.